城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險加入市級統(tǒng)籌政策問答

一、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險為什么要加入市級統(tǒng)籌？

１、重慶市有明確要求。按《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》（渝辦發(fā)〔2011〕293號）要求：全市的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險在2012年11月1日前必須全部納入市級統(tǒng)籌，執(zhí)行全市統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實現(xiàn)待遇水平、就醫(yī)管理、基金管理、信息系統(tǒng)和管理體制的統(tǒng)一。  

２、方便參保人員就醫(yī)和報賬。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌，不僅是消除待遇差異，方便群眾看病就醫(yī)，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)實時結(jié)算，增強基金抗風(fēng)險能力，促進社會公平和構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社會保障體系的重要舉措，也是經(jīng)濟社會發(fā)展的必然要求。加入市級統(tǒng)籌后，我區(qū)參保人員（包括長期在其他區(qū)縣居住的參保人員）到主城區(qū)三（市）級或其他區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，參保人員不需要再全額墊支醫(yī)療費用后回區(qū)醫(yī)療保險中心報賬，可用醫(yī)?？ǎㄗC）直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算報賬，從而緩解參保人員墊支醫(yī)療費的壓力。

３、加入市級統(tǒng)籌后，居民醫(yī)?；鸬氖褂每梢匀姓{(diào)劑，增強了居民醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險的能力，同時，可以整合力量加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管。

二、哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？

1、戶籍在本市且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生和托幼機構(gòu)在園幼兒（不含戶籍未轉(zhuǎn)的高校參保的大學(xué)生）；

2、在渝高校（含民辦高校、科研院所）全日制本、?？粕芯可ńy(tǒng)稱在渝高校大學(xué)生）；

3、具有本市戶籍的新生兒（獨立參保）。

三、每年什么時間參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險？

1、戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民集中參保時間為每年的9月1日至12月20日。

2、在渝高校大學(xué)生參保時間為每年暑期開學(xué)之日起的60日內(nèi)。

3、當(dāng)年出生的新生兒辦理獨立參保時間為其出生之日起90日內(nèi)。

4、超過以上繳費時間且參保人員自愿繳費的，最遲不得晚于次年9月30日前完清當(dāng)年全額費用（包括財政補助和個人應(yīng)繳費用）。

四、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有哪些方式？

1、城鄉(xiāng)居民以家庭為單位選擇同一檔次參保，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責(zé)組織。中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生和托幼機構(gòu)在園幼兒的參保工作，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保。

2、在渝高校大學(xué)生參保由學(xué)校為單位負責(zé)組織。

3、新生兒參保。新生兒可獨立參保。對錯過參保繳費時間的，在其出生90日內(nèi)，可在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理獨立參保并完清全額費用(包括財政補助和個人應(yīng)繳費用)。對不獨立參保且其母親當(dāng)年已參保繳費的，新生兒自出生之日起自動隨母親參保。

4.居民醫(yī)保納入市級統(tǒng)籌后，根據(jù)重慶市的統(tǒng)一要求，我區(qū)居民醫(yī)保自2013年起取消“滾動續(xù)保”籌資方式（即：取消“在本年度按一檔參保且普通門診費余額在下一年居民個人繳費額基礎(chǔ)上的居民，采取自動續(xù)保的方式，其保費在門診費余額中抵繳” ）；從2013年起，城鄉(xiāng)居民每年參加居民醫(yī)保需每年繳費，當(dāng)年沒有使用的門診經(jīng)費，不能轉(zhuǎn)作下一年度的參保費。

五、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險交費標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民、大學(xué)生參保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分為一檔和二檔。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同相關(guān)部門，于每年8月31日前報由市政府批準(zhǔn)后發(fā)布。2013年居民醫(yī)保個人參保繳費標(biāo)準(zhǔn)（包括在渝高校大學(xué)生）一檔每人年60元，二檔150元。

六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療救助范圍有哪些？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療救助實行屬地管理，救助范圍擴大到以下低收入人員：

（1）城鄉(xiāng)低保對象；（2）城市“三無”人員；（3）農(nóng)村五保對象；（4）城鄉(xiāng)孤兒；（5）在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1―6級殘疾軍人）；（6）城鄉(xiāng)重度（一、二級）殘疾人員；（7）民政部門建檔的其他特殊困難人員（包括城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人）；（8）家庭經(jīng)濟困難的在校大學(xué)生，即轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生中的城鄉(xiāng)低保等困難家庭大學(xué)生，以及其他享受國家助學(xué)金的大學(xué)生，重度（一、二級）殘疾大學(xué)生。

七、居民醫(yī)保全面資助救助對象參保和資助標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?

從2013年起，醫(yī)療救助對象（屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的除外）參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，應(yīng)繳納的個人參保費用，屬城市“三無”人員、農(nóng)村五保人員的給予全額資助。

八、除城市“三無”人員、農(nóng)村五保人員以外的其他資助救助對象參保和資助標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?

除城市“三無”人員、農(nóng)村五保人員以外的其他資助救助對象按50元標(biāo)準(zhǔn)給予資助；醫(yī)療救助對象若自愿參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的統(tǒng)一按60元標(biāo)準(zhǔn)給予資助。超過資助標(biāo)準(zhǔn)的個人應(yīng)繳參保費用由救助對象自付。

  救助對象未參加醫(yī)療保險的，由民政部門負責(zé)通知本人在戶口所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)登記手續(xù)。

九、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的待遇享受時間是怎么規(guī)定的?

1、戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民，參保繳費后從次年1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。

2、在渝高校大學(xué)生參保后從繳費當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受居民醫(yī)保待遇。

3、新生兒從其出生之日起，90日內(nèi)獨立參保并繳費的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未參保的，隨參保的母親享受居民醫(yī)保待遇。其首次發(fā)生醫(yī)療費用報銷時，由其監(jiān)護人向經(jīng)辦機構(gòu)申請選擇獨立參?；螂S母參保，對選擇獨立參保的應(yīng)完清有關(guān)費用后，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

4、以上人員超過規(guī)定時間參保全額繳費的，從其完清費用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。

十、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后普通門診費怎樣管理？

1、參保人員的普通門診實行定額報銷使用和管理，定額標(biāo)準(zhǔn)每年按照我市一檔個人繳納的居民醫(yī)療保險費確定。2013年居民醫(yī)保的普通門診（包括一檔和二檔）均為60元/人.年。

2、定額報銷資金為居民醫(yī)?；鸬慕M成部分，不屬于個人所有，實行單獨核算，管理到人。

3、定額報銷資金主要用于支付本人、親屬或指定人門診就醫(yī)購藥或住院自付費用，當(dāng)年未使用（或余額）可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對未連續(xù)參保繳費的居民，從未連續(xù)繳費的當(dāng)年起，將其定額報銷未使用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用；重新參保后，再按以上規(guī)定辦理。

4、普通門診在定額報銷額度內(nèi)使用不設(shè)封頂線和報銷比例。

十一、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后住院支付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

1、起付線

參保人員住院需自付起付線的金額，標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)100元/次，二級300元/次，三級800元/次。

2、封頂線

參保人員住院報銷設(shè)立封頂線金額，標(biāo)準(zhǔn)為：一檔7萬元/人、年，二檔11萬元/人、年。

3、報銷比例

參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：一檔：一級醫(yī)療機構(gòu)80%，二級60%，三級40%。二檔：在一檔的基礎(chǔ)上提高5個百分點。未成年人在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

十二、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后哪些疾病屬特殊疾??？

特殊疾病包括重大疾病和慢性病。納入我市特殊疾病管理的病種包括：

1、重大疾病包括：血友?。辉偕系K性貧血；惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂；兒童先天性心臟??；兒童白血病。

2、慢性病包括：高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿?。毙?、２型；冠心??； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；甲亢。

十三、怎樣才能申報辦理特殊疾??？

參保居民申請辦理特殊疾病，必須經(jīng)指定的二級及以上資格的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，向區(qū)醫(yī)療保險中心申報并提供以下資料：

1、 《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》；

2、本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；

十四、特殊疾病可享受哪些待遇？

特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當(dāng)年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費不設(shè)報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫(yī)療機構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

十五、特殊疾病門診就醫(yī)有哪些規(guī)定？

1、 特殊疾病門診的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫(yī)療機構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、也可持加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。

2、特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)。    

十六、大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇怎樣規(guī)定？

在渝高校大學(xué)生發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費用報銷，統(tǒng)一按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號）規(guī)定執(zhí)行。

十七、新生兒醫(yī)保待遇怎樣規(guī)定？

新生兒獨立參保繳費的，享受未成年人待遇；對不選擇獨立參保，可隨其參保母親享受居民醫(yī)保待遇，出生當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用報銷與其母親合并計算，直至最高封頂線。

十八、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險孕產(chǎn)婦待遇支付標(biāo)準(zhǔn)？

對孕產(chǎn)婦發(fā)生的費用，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額補助。

十九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌后，在重慶市范圍內(nèi)就診管理是如何規(guī)定的？

1、參保人員在參保所在區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)和市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。對在市內(nèi)非參保地居住的，應(yīng)由本人申請，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，可在居住地選擇1所三級醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。

2、參保人員嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點醫(yī)療機構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，其本次住院過程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機構(gòu)最高等級標(biāo)準(zhǔn)只計算1次起付線。

二十、參保人員轉(zhuǎn)往重慶市外就醫(yī)該辦理什么手續(xù)？

參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：

1、由其診治的市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一式三份），報參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批（門〔急〕診危重?。等諆?nèi)補辦手續(xù)）；

2、其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的手術(shù)或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。

二十一、參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就醫(yī)怎么辦？

參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），參保人員在其住院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)縣指定的機構(gòu)辦理登記手續(xù)。對確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)有本人原定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十二、參保人員在市外長期居住若就醫(yī)怎么辦？

參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十三、未按相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)而自行到區(qū)外或市外醫(yī)院住院治療是怎么規(guī)定的？

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級醫(yī)療機構(gòu)或市外醫(yī)療機構(gòu)住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。

二十四、居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，是否還繼續(xù)使用原居民醫(yī)?？ǎù趴ǎ┛床【歪t(yī)？

  居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，不再繼續(xù)使用原居民醫(yī)保卡（磁卡），全部使用社會保障卡看病就醫(yī)。

二十五、居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，在社會保障卡發(fā)卡期內(nèi)，無社會保障卡怎么看病就醫(yī)？

  居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，對社會保障卡發(fā)卡期內(nèi)，尚無社會保障卡的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，可憑本人的居民身份證進行無卡結(jié)算，若無身份證或身份證號重復(fù)、錯誤，需到參保所在區(qū)縣的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或當(dāng)?shù)氐逆?zhèn)街社保所辦理臨時就醫(yī)證獲取個人金保號，通過輸入個人金保號的方式即可看病就醫(yī)結(jié)算。

二十六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算是如何規(guī)定的？

1、參保人員在市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，可持社會保障卡（證）直接與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算，屬于自付的費用，個人自理；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)算。

  2、參保人員在市外發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，憑當(dāng)?shù)刎斦虻囟惒块T監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復(fù)印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)縣指定機構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。對當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)保費用，報銷時間不得晚于次年3月底。

二十七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能否同時參保？

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保不能同時參保，只能選擇其中一種參保，并按重慶市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

咨詢電話

政策咨詢：49836259     醫(yī)療管理科：49836275、49589623

申報科：49836273       監(jiān)督舉報：49477668

永川區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險中心

  地址：永川區(qū)人力資源和社會保障局3樓